特征提炼-集中点评教学法对提高内科住院医师病历书写质量的作用

特征提炼-集中点评教学法对提高内科住院医师病历书写质量的作用

摘要：本文探讨了特征提炼-集中点评教学法在提升内科住院医师病历书写质量方面的作用。通过对比传统教学法与该教学法在病历书写质量评分上的差异，结合具体教学实施步骤与案例分析，阐述了特征提炼-集中点评教学法的优势。研究结果表明，该教学法能显著提高住院医师的病历书写质量，增强其临床思维能力，对提升医疗服务质量具有重要意义。

关键词：特征提炼；集中点评；病历书写质量；内科住院医师；临床思维

一、引言

病历作为医疗过程信息的重要载体，其书写质量不仅反映了医院管理、医疗质量和业务水平，更是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据^[1]^。然而，当前住院医师的病历书写质量参差不齐，存在诸多问题，如书写不规范、内容不完整、缺乏临床思维等。因此，探索有效的教学方法以提高住院医师的病历书写质量具有重要的现实意义。特征提炼-集中点评教学法作为一种创新的教学模式，在内科住院医师病历书写教学中展现出了显著的优势。

二、病历书写质量现状及问题

（一）书写不规范

在病历书写过程中，存在字迹潦草、难以辨认的情况，给后续的医疗工作带来极大的不便。此外，格式错误也较为常见，如主诉、现病史、既往史、体格检查等内容的顺序混乱，不符合病历书写的规范要求。例如，在一份病历中，主诉部分描述过于冗长，未能简洁明了地概括患者的主要问题；现病史部分缺乏详细的发病过程描述，无法为诊断提供充分的依据^[2]^。

（二）内容不完整

部分病历存在内容缺失的问题，如既往史中遗漏了患者的重要疾病史、手术史或过敏史，这可能会对诊断和治疗产生严重的影响。现病史的描述也往往不够详细，缺乏对症状的全面记录，如疼痛的部位、性质、程度、发作频率等。此外，对于一些重要的辅助检查结果，未能及时记录在病历中，导致病情评估不准确^[2]^。

（三）缺乏临床思维

一些住院医师在书写病历时，只是简单地罗列症状和检查结果，缺乏对病情的分析和思考，无法体现临床思维的过程。例如，在诊断依据部分，只是照搬教科书上的内容，没有结合患者的具体情况进行分析；在诊疗计划部分，缺乏针对性和可行性，未能充分考虑患者的个体差异和病情特点^[2]^。

三、特征提炼-集中点评教学法的理论基础

（一）特征提炼理论

特征提炼是指从复杂的信息中提取出关键的特征和要点，以便更好地理解和掌握事物的本质。在病历书写教学中，特征提炼理论可以帮助住院医师把握病历书写的重点和难点，提高书写的针对性和有效性。例如，在主诉的书写中，提炼出患者的主要症状和持续时间等关键信息；在现病史的书写中，提炼出发病诱因、症状发展过程、治疗经过等重要内容^[3]^。

（二）集中点评理论

集中点评是指将学生的作业或作品进行集中展示和评价，通过教师和其他学生的共同参与，发现问题、分析问题并提出改进建议。在病历书写教学中，集中点评可以为学生提供一个相互学习和交流的平台，让他们从他人的病历中吸取经验教训，同时也可以接受教师和同学的指导和建议，不断提高自己的书写水平^[3]^。

四、特征提炼-集中点评教学法的实施步骤

（一）特征提炼式病历书写教学

在教学第1周，采用特征提炼式病历书写教学方法。教师首先对病历书写的规范和要求进行详细讲解，然后通过实际案例分析，引导学生提炼出病历书写的关键特征和要点。例如，在讲解主诉的书写时，教师可以列举多个不同类型的病例，让学生分析每个病例主诉的特点，并总结出主诉书写的共性和规律。接着，让学生根据所学的特征和要点，进行病历书写的练习，教师及时给予指导和反馈^[4]^。

（二）集中点评式教学

在教学第2周，开展集中点评式教学。教师将学生的病历作业进行收集和整理，选取具有代表性的病历进行集中展示。在点评过程中，教师先让学生自己阅读病历，找出其中的优点和不足，然后进行小组讨论，分享自己的观点和看法。最后，教师进行总结点评，指出病历中存在的共性问题和个性问题，并提出具体的改进建议。例如，对于一份存在内容不完整的病历，教师可以指出具体缺失的内容，并说明如何补充和完善；对于一份缺乏临床思维的病历，教师可以引导学生进行分析和思考，培养他们的临床思维能力^[4]^。

（三）临床病历“一对一”修改点评教学

从教学第3周起，进行临床病历“一对一”修改点评教学。教师安排住院医师到临床科室进行实践，让他们在实际工作中书写病历。教师定期对学生的临床病历进行检查和点评，针对每个学生的具体情况，提出个性化的修改建议。例如，对于书写基础较差的学生，教师可以重点指导他们的书写规范和格式；对于临床思维能力较强的学生，教师可以鼓励他们在病历中进一步深入分析病情，提出更合理的诊疗计划^[4]^。

五、特征提炼-集中点评教学法的案例分析

（一）案例背景

选取某医院内科轮科轮转的住院医师作为研究对象，随机分为观察组和对照组。观察组采用特征提炼-集中点评教学法进行教学，对照组采用传统的病历书写教学方法进行教学。教学周期为6个月，通过病历书写质量评分表对两组教学效果进行评价^[4]^。

（二）教学过程

在观察组中，教师按照特征提炼-集中点评教学法的实施步骤进行教学。在第1周，通过特征提炼式病历书写教学，让学生掌握了病历书写的关键特征和要点；在第2周，进行集中点评式教学，让学生从他人的病历中吸取经验教训，不断提高自己的书写水平；从第3周起，开展临床病历“一对一”修改点评教学，让学生在实践中不断提高病历书写能力。在对照组中，教师按照传统的病历书写教学方法进行教学，即先进行理论讲解，然后让学生进行练习，最后教师进行批改和点评^[4]^。

（三）教学效果

经过6个月的教学，对两组住院医师的病历书写质量进行评分。结果显示，观察组病历书写质量（115.3±4.5）分高于对照组（91.8±7.0）分，且差异具有统计学意义（P<0.05）。在培训后至少6个月中，观察组病历书写质量得分一直高于对照组。这表明特征提炼-集中点评教学法可以持续高效地提升住院医师的病历书写质量^[4]^。

六、特征提炼-集中点评教学法的优势

（一）提高病历书写质量

通过特征提炼式病历书写教学，住院医师能够准确把握病历书写的重点和难点，提高书写的针对性和有效性。集中点评式教学和临床病历“一对一”修改点评教学，让学生能够及时发现和纠正病历中存在的问题，不断提高书写水平。例如，在集中点评中，学生可以从他人的病历中学习到优秀的书写技巧和方法，避免自己犯同样的错误；在“一对一”修改点评中，教师可以根据学生的具体情况，提出个性化的修改建议，帮助学生不断提高病历书写质量^[5]^。

（二）增强临床思维能力

特征提炼-集中点评教学法注重培养住院医师的临床思维能力。在特征提炼过程中，学生需要对病历内容进行分析和总结，提炼出关键信息；在集中点评和“一对一”修改点评中，学生需要对病历中的病情进行分析和思考，提出合理的诊断和治疗方案。例如，在点评一份病历时，教师可以引导学生分析患者的症状、体征和检查结果，探讨可能的诊断和治疗方案，培养学生的临床思维能力和问题解决能力^[5]^。

（三）促进教学相长

该教学法不仅有利于学生的学习，也有利于教师的教学。在集中点评过程中，教师可以从学生的病历中发现教学中存在的问题，及时调整教学策略和方法；在“一对一”修改点评中，教师可以深入了解学生的学习情况和需求，为学生提供更有针对性的指导。同时，学生的积极参与和反馈也可以促进教师的教学反思和成长^[5]^。

七、结论

特征提炼-集中点评教学法在提高内科住院医师病历书写质量方面具有显著的作用。通过特征提炼式病历书写教学、集中点评式教学和临床病历“一对一”修改点评教学的有机结合，能够有效提高住院医师的病历书写水平，增强其临床思维能力。该教学法的实施，不仅有助于提高医疗服务质量，保障患者的医疗安全，也为临床教学和科研提供了重要的基础资料。因此，在今后的临床教学中，应进一步推广和应用特征提炼-集中点评教学法，不断优化教学方法和内容，为培养高素质的医学人才做出更大的贡献。

在实际教学应用中，教育者应充分认识到该教学法的优势，结合具体教学场景和学生特点，灵活运用特征提炼与集中点评策略。例如，可建立病历书写质量动态监测机制，定期分析学生病历中的共性问题，将其转化为教学案例库，为后续教学提供针对性素材。同时，应注重培养学生的自主学习能力，引导学生在点评过程中主动发现问题、分析问题，形成"学习—实践—反思—提升"的良性循环。通过持续的教学实践与优化，该教学法有望在更广泛的医学教育领域发挥积极作用，为提升我国整体医疗质量奠定坚实基础。

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