住院医师规范化培训手术操作指导教学的模式转换与分层递进方法探讨

住院医师规范化培训手术操作指导教学的模式转换与分层递进方法探讨

摘要：住院医师规范化培训是培养合格临床医生的关键环节，手术操作指导教学在其中占据重要地位。当前，传统教学模式存在诸多弊端，难以满足高质量培训需求。本文探讨了手术操作指导教学模式的转换，提出采用示教模式、带教模式、协助模式和督导模式四种模式，并可联合应用、灵活切换。同时，阐述了分层递进方法在培训中的应用，包括明确各阶段培训任务和目标、以能力为导向设置分层目标、通过反复实践提升能力以及促进自主学习等。通过模式转换与分层递进方法的结合，可有效提高住院医师的手术操作能力和临床实践能力，为医学教育事业发展提供有力支持。

关键词：住院医师规范化培训；手术操作指导教学；模式转换；分层递进

一、引言

住院医师规范化培训作为医学教育体系中的关键环节，承担着培养具备扎实临床基础、良好职业素养与初步临床能力的合格医生的重任。在医学领域不断发展的当下，手术操作能力作为临床医生的核心技能之一，其重要性不言而喻。高质量的手术操作指导教学，对于住院医师熟练掌握手术技能、提升临床实践能力起着决定性作用。然而，传统的手术操作指导教学模式往往存在重制度建设而忽视内涵发展与质量提升的问题，难以满足当前医学教育对高质量住院医师培养的需求。因此，探索手术操作指导教学的模式转换与分层递进方法，成为当前住院医师规范化培训领域亟待解决的重要课题。

二、住院医师规范化培训手术操作指导教学现状

（一）传统教学模式的弊端

传统住院医师规范化培训手术操作指导教学多采用“一刀切”的方式，即对所有住院医师采用相同的教学内容、方法和进度。这种模式忽视了住院医师个体之间在知识基础、能力水平、学习进度等方面的差异，导致部分基础较好的住院医师“吃不饱”，而基础薄弱的住院医师“跟不上”。例如，在手术操作教学过程中，指导医师统一讲解手术步骤和操作要点，对于一些已经有一定手术经验或学习能力较强的住院医师来说，这种重复性的讲解可能缺乏针对性，无法满足他们进一步提升的需求；而对于初学者，可能会因为信息量过大、理解困难而感到压力，影响学习效果。

（二）学员构成的复杂性

住院医师规范化培训的学员构成较为复杂，包括国家级住院医师规范化培训基地本单位学员、委托培养单位学员和社会化学员，以及专业学位硕士研究生等。学员的学历层次也参差不齐，有本科、专业学位硕士研究生，还有学术学位型硕士和博士研究生。这种复杂的学员构成使得同一年级的规范化培训学员之间在医学知识基础、能力水平、个人优势和领悟力等方面存在明显的差异。例如，来自不同院校的学员，其本科阶段接受的教育内容和培养模式可能有所不同，导致他们在进入规范化培训时的基础能力存在差距。同时，不同学历层次的学员对知识的接受能力和理解深度也存在差异，给教学带来了一定的挑战。

（三）专业培训目标的差异

不同专业基地承担着多个专业住院医师规范化培训任务，不同专业住院医师在同一专业基地的培训目标存在差异。以全科医学专业和内科专业为例，全科医学专业在心血管内科培训2个月仅要求掌握高血压、冠心病、心力衰竭、常见心律失常等病种诊断、分型、预防原则与康复措施等基本要求；而内科专业住院医师在心血管内科4个月培训过程中，除了要求掌握心血管内科基本病种和基本技能要求外，还需要掌握心包疾病、感染性心内膜炎、肺动脉高压、常见的成人先天性心脏病，以及了解或参与心包穿刺、冠状动脉介入诊疗等更高要求。这种专业培训目标的差异，要求在手术操作指导教学中必须充分考虑不同专业的特点，制定个性化的教学方案，而传统的教学模式难以满足这一需求。

三、手术操作指导教学模式转换

（一）“扶放有度”理论基础

“扶放有度”是手术操作指导教学的理论基础，强调在教学过程中指导医师要根据住院医师的能力水平，适时给予不同程度的指导和支持。在住院医师能力较弱时，指导医师应给予更多的示范和引导，帮助其掌握基本的手术操作技能；随着住院医师能力的提升，逐渐减少指导，让其有更多的自主操作机会，培养其独立思考和解决问题的能力。这种教学模式符合学习的一般规律，能够使住院医师在不同的学习阶段得到适合其水平的教学，逐步提高手术操作能力。

（二）四种教学模式介绍

1.示教模式：针对初次参加此类手术或对手术基本过程不熟悉的住院医师，指导医师进行手术操作演示，住院医师在旁观摩学习。在这种模式下，住院医师可以直观地了解手术的全过程，包括手术步骤、操作技巧、注意事项等。例如，在腹腔镜手术中，指导医师可以通过高清摄像头将手术画面实时传输到显示屏上，让住院医师清晰地看到每一个操作细节，从而加深对手术的理解和认识。

2.带教模式：住院医师在指导医师的指导下，作为助手参与手术操作，完成缝合、打结、简单止血等相对基本的手术操作。通过这种方式，住院医师可以在实践中逐步掌握手术的基本技能，提高手眼协调能力。例如，在外科手术中，住院医师可以在指导医师的指导下，负责手术切口的缝合工作，通过反复练习，熟练掌握缝合技巧。

3.协助模式：住院医师在指导医师的监督下，承担手术的主要操作任务，指导医师则作为助手协助完成手术。这种模式适用于已经参加过一定数量手术、对手术基本功有扎实掌握的住院医师。例如，在骨科手术中，住院医师可以在指导医师的监督下，独立完成骨折的复位和固定操作，指导医师在旁边给予必要的指导和支持，确保手术的安全和顺利进行。

4.督导模式：住院医师在指导医师的督导下独立完成手术。这是对住院医师手术操作能力要求最高的模式，适用于已经具备较高手术操作水平和临床经验的住院医师。在这种模式下，住院医师需要独立完成从术前准备到术后处理的整个手术过程，指导医师主要在旁边观察和评估，及时给予反馈和建议。

（三）模式联合应用与灵活切换

在实际的手术操作指导教学中，可以采用一种模式为主体，多种模式联合应用的方法，在手术的不同阶段灵活选择、随时切换。例如，在一台复杂的手术中，对于初次参与该手术的住院医师，可以先采用示教模式，让其了解手术的整体流程和基本操作要点；然后逐渐过渡到带教模式，让其参与一些简单的操作；随着手术的进行，当住院医师对手术有了一定的了解和实践经验后，可以切换到协助模式，承担更多的操作任务；最后，在手术的关键环节或住院医师能力达到一定水平后，可以尝试采用督导模式，让其独立完成手术。这种灵活的教学模式转换，能够更好地满足住院医师在不同学习阶段的需求，提高教学效果。

四、分层递进方法在培训中的应用

（一）明确各阶段培训任务和目标

根据住院医师规范化培训的要求，将培训过程分为不同阶段，并明确各阶段的培训任务和目标。第一阶段（第一年）培训目标是对本专业基本理论及基本技能的掌握，无论住培医师轮转到哪个科室，都应围绕基本理论和技能方面的知识开展培训。例如，在内科轮转期间，住院医师需要掌握内科常见疾病的诊断和治疗原则，熟悉内科基本检查方法和操作技能。第二阶段（第二年）培训目标是临床思维能力的建立，培训住培医师运用所学的基本理论和技能对常见疾病做出诊断和治疗的能力。在这一阶段，住院医师需要通过参与临床查房、病例讨论等活动，提高自己的临床思维能力。第三阶段（第三年）培训的目标是对住培医师对本专业的常见病、多发病及疑难病独立诊治能力的培训，强调独立诊治能力。例如，在外科轮转期间，住院医师需要能够独立完成常见外科疾病的诊断和治疗，包括手术方案的制定、手术操作和术后管理等。

（二）以能力为导向设置分层目标

各专业要为学员在不同阶段不同科室设立相应培训目标，以能力为导向，重视考察学员技能习得与否。例如，在手术操作技能方面，可以根据住院医师的能力水平，将其分为初级、中级和高级三个层次。初级层次的住院医师需要掌握基本的手术操作技能，如切开、缝合、打结等；中级层次的住院医师需要能够完成一些常见的手术操作，如阑尾切除术、胆囊切除术等；高级层次的住院医师则需要具备独立处理复杂手术和疑难病例的能力。通过设置分层目标，可以使住院医师在不同的学习阶段都有明确的学习方向和努力目标，提高学习的积极性和主动性。

（三）通过反复实践提升能力

以目标为导向，通过反复地实践学习提升住院医师的手术操作能力和临床实践能力。在培训过程中，为住院医师提供充足的实践机会，让他们在实践中不断积累经验，发现问题并解决问题。例如，在模拟训练中，住院医师可以通过反复练习手术操作，熟悉手术流程和操作技巧，提高手眼协调能力和应变能力。同时，指导医师应及时给予反馈和指导，帮助住院医师总结经验教训，不断改进自己的操作方法。

（四）促进自主学习

注重引导学员获得自主学习能力，培养其独立思考和解决问题的能力。在培训过程中，鼓励住院医师主动查阅文献、参加学术讲座和病例讨论，拓宽自己的知识面和视野。例如，指导医师可以布置一些与手术相关的课题，让住院医师自主查阅资料、分析问题，并提出解决方案。通过这种方式，培养住院医师的自主学习能力和科研思维能力，为其今后的职业发展打下坚实的基础。

五、结论

住院医师规范化培训手术操作指导教学的模式转换与分层递进方法，是提高住院医师手术操作能力和临床实践能力的有效途径。通过采用示教模式、带教模式、协助模式和督导模式四种教学模式，并灵活切换，能够满足不同层次住院医师的学习需求；通过明确各阶段培训任务和目标、以能力为导向设置分层目标、通过反复实践提升能力以及促进自主学习等分层递进方法，能够使住院医师在不同的学习阶段得到有针对性的培训，逐步提高其综合素质和临床能力。

在未来的住院医师规范化培训中，应进一步加强对手术操作指导教学模式转换与分层递进方法的研究和实践，不断完善培训体系，提高培训质量。同时，要加强师资队伍建设，提高指导医师的教学能力和水平，确保教学模式的有效实施。此外，还应加强与其他医疗机构的合作与交流，共享教学资源，共同推动医学教育事业的发展。通过这些努力，为培养更多优秀的临床医生做出贡献，提高医疗服务水平，保障人民群众的健康。

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